Archivio fotografico - domanda consultazione e riproduzione

Spett. Soprintendenza Belle Arti

e Paesaggio della Liguria

Via Balbi, 10 – 16126 Genova

 

_______________ (luogo), _________________ (data)

 

Oggetto: richiesta consultazione/riproduzione archivio fotografico.


 

Il sottoscritto ___________________________________________________________

Nazionalità _____________________________________________________________

doc. d’identità __________________________________________________________

Residente in ____________________________________________________________

Via _____________________________________________________ n _____________

Domiciliato in ___________________________________________________________

Via _____________________________________________________ n _____________

tel. _________________________________ email ______________________________

Diploma / Laurea ________________________________________________________

presso _________________________________________________________________

Professione o qualifica ___________________________________________________

                            chiede di visionare le sottoindicate fotografie:

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                             chiede di riprodurre le sottoindicate fotografie:

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Per una ricerca dal titolo ___________________________________________________

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                                                            ai fini di:

1. tesi di laurea assegnata dal prof. _______________________________________

dell’Università di ______________________________________________________

2. pubblicazione dal titolo (anche provvisorio): _____________________________

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______________________________________________________________________

editore: ______________________________________________________________

3. a titolo personale (specificare): ________________________________________

 

Avvertenze

L’autorizzazione alla consultazione della documentazione fotografica è strettamente personale ed è concessa esclusivamente per motivi di studio.

Lo studioso ha responsabilità civili e penali per reati o danni a persone o a enti derivanti dalla pubblicazione di materiale non autorizzato.

Il sottoscritto si impegna a donare alla Soprintendenza n. cinque copie della pubblicazione ove compaiano una o più immagini dell’Archivio (n. una copia se trattasi di tesi di laurea o dottorato).

Il sottoscritto si impegna a citare debitamente l’Archivio Fotografico nella pubblicazione-

Il sottoscritto dichiara di non aver subito condanne, di non trovarsi in una delle incapacità che comportino la perdita dei diritti elettorali e di non essere escluso dalle sale di lettura di archivi e biblioteche-

 

 

 

Firma _______________________________
 

 

Si autorizza la consultazione/riproduzione

IL SOPRINTENDENTE

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